Os registros médicos são uma parte essencial do seu cuidado para garantir que tudo o que acontece quando você recebe cuidados, seja durante uma visita ambulatorial de rotina ou uma estadia hospitalar, esteja documentado com precisão. Compreender o que são os registros médicos, o que eles incluem e como você pode acessá- los e geri- los é fundamental para assumir o controle da sua saúde. Os fundamentos dos registros médicos. Os registros médicos são documentos detalhados onde os profissionais de saúde registram todos os aspectos do seu cuidado. Eles servem como um histórico abrangente da sua saúde e são usados para garantir que você recebe o melhor tratamento possível. Estes registros incluem informações pessoais e médicas. O que os registros médicos contêm. Os registros médicos incluem dois tipos principais de informações: 1. Informações Pessoais: • Nome, data de nascimento e dados de contato. • Número do Seguro Social, carta de condução ou outros números de identificação. • Detalhes do plano de seguro e histórico de consultas. 2. Informações médicas: • Notas das visitas médicas, incluindo a razão da visita e achados dos exames físicos. • Sinais vitais, tais como pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura. • Medicamentos, resultados de laboratório e imagens (por exemplo, raios- X, RMNs). • Diagnósticos, planos de tratamento e instruções de acompanhamento. • Ordens de médicos, tais como prescrições ou encaminhamentos.
Quem Contribui para os Registros Médicos. Os profissionais de saúde contribuem para os seus registros médicos com base no papel que desempenham na sua equipe de saúde: • Pessoal Administrativo: Insira dados pessoais e administrativos, tais como informações de contato e detalhes de consulta. • Pessoal de enfermagem e assistentes médicos: Grave sinais vitais, medicamentos e informações de ingestão, como o motivo da sua visita e questionários de triagem de saúde. Para pacientes hospitalizados, eles também documentam cheques de enfermagem, medicamentos administrados e outros cuidados prestados. • Médicos e Provedores: Documentem avaliações clínicas, incluindo o motivo da visita ou internação, histórico, achados de exames físicos, diagnósticos, planos de tratamento e tomada de decisões médicas. Eles também inserem ordens para medicamentos, testes ou procedimentos. Acesso a registros médicos e salvaguardas. O acesso aos prontuários médicos é estritamente controlado para proteger a sua privacidade. Apenas a equipe médica autorizada pode acessar seus registros, e eles devem ter uma razão válida para fazê- lo como parte de suas tarefas relacionadas com o seu cuidado. • HIPAA e Regra de Privacidade Treinamento: Todo o pessoal que acessam os registros médicos é treinado na Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA) e regulamentos da Regra de Privacidade. Eles só podem visualizar as partes do seu registro necessárias para realizar o que é necessário para o seu papel no seu cuidado. • Proteções MHS Genesis: Para os pacientes no Sistema de Saúde Militar (SMS), o sistema MHS Genesis inclui uma salvaguarda adicional. Quando um membro da equipe acessar um registro, uma caixa pop- up requer que ele selecione a relação com o paciente (por exemplo, cobrindo o provedor, o acesso de emergência, a revisão por pares) antes de prosseguir. • Tecnologia: Sistemas como MHS Genesis incluem recursos para rastrear e monitorar quem acessa seus registros e por quê.
Seus Direitos como um paciente. Como paciente, você tem direitos importantes sobre seus registros médicos: Acesso: Você tem o direito de visualizar e obter uma cópia dos seus registros médicos.
Precisão: Você pode solicitar correções se você encontrar erros em seus registros. Privacidade: Seus registros são protegidos por lei, e apenas os indivíduos autorizados podem acessá-los.
O que você pode ver em seus registros médicos. Através do Portal de Pacientes MHS Genesis ou sistemas semelhantes, você pode acessar: • Complete as notas clínicas das suas visitas. • Sinais vitais, resultados de laboratório e relatórios de imagens. • Medicamentos e prescrições. Acesso imediato aos resultados: Como parte de uma mudança recente na política do DHA, todos os resultados clínicos, incluindo testes laboratoriais e relatórios de imagens, são agora imediatamente liberados no portal do paciente assim que estiverem disponíveis. Isto significa que você poderá ver seus resultados antes que seu médico tenha tido a chance de revisá- los e interpretá- los.
Interpretação dos resultados no Portal do Paciente. Com a liberação imediata dos resultados clínicos, é importante abordar seus registros com cuidado. Aqui estão algumas dicas para ajudá-lo a navegar nesta mudança: Fique calmo: os resultados dos testes médicos frequentemente incluem termos técnicos ou valores numéricos que podem ser difíceis de interpretar sem treinamento médico. Ver esses resultados sem contexto pode causar confusão ou preocupação desnecessária.
Espere pelo seu médico Entrada: Mesmo que veja seus resultados no portal, o seu médico contatará você para discutir a interpretação deles e o que os resultados significam para sua saúde. Seja paciente e dê- lhes tempo para rever o seu caso. Tome Notas: Escreva quaisquer perguntas que você tenha sobre seus resultados para que você possa discuti- las com seu médico durante a próxima consulta ou acompanhamento.
Use Recursos Confiáveis: Se você deseja pesquisar seus resultados, use recursos médicos confiáveis, como os fornecidos pelo DHA ou outras organizações de saúde respeitável. Evite saltar para conclusões baseadas em fontes online não verificadas. Revisando e Gerenciando seus registros médicos. É uma boa ideia rever seus registros médicos regularmente para garantir que sejam precisos. Aqui está como você pode fazer isso:.
Quando Revê- lo: • Pelo menos uma vez por mês. • Após cada visita clínica ou estadia hospitalar. • Sempre que novos resultados de testes ou relatórios de imagens forem liberados. Como Revê- lo: • Faça login no seu portal de pacientes (por exemplo, Portal de doentes MHS Genesis). • Revise as notas clínicas, os resultados dos testes e outras informações. • Se encontrar um erro, envie um pedido ao representante dos prontuários médicos do seu centro de saúde.
Seus registros médicos são uma ferramenta poderosa para gerenciar sua saúde. Ao compreender o que eles incluem, quem pode acessá- los e como rever, você pode assumir um papel ativo no seu cuidado de saúde. A liberação imediata dos resultados clínicos para o portal do paciente é um passo para uma maior transparência, mas também requer que os pacientes abordem seus resultados com cautela e conte com seus provedores de saúde para interpretação e orientação. Verificando regularmente seus registros, garante que eles são precisos e atualizados, o que ajuda você e sua equipe de saúde a tomar as melhores decisões para o seu cuidado. Se você tiver dúvidas sobre seus registros médicos ou precisar de ajuda para acessá-los, não hesite em contactar seu provedor de saúde. Eles estão lá para apoiá- lo a cada passo do caminho.